›

Asuhan Keperawatan Pada TN.S Dengan Sistem Persyarafan ( Stroke Infark ) Di Ruang 313 Gedung D Lantai 3 Rumah Sakit Umum Cibabat Cimahi

Kamis, Desember 08, 2016 Tambah Komentar
I. Pengkajian 
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 53 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Kawin
Tanggal Masuk : 11-12-2009
Tanggal Pengkajian : 14-12-2009
Alamat : Pojok Selatan Rt 04/12, Cimahi Selatan
Sumber Biaya : Sendiri
No. CM : 584321
Diagnosa Medis : Stroke Infark

b. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Umur : 45 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien : Istri
Alamat : Pojok Selatan RT 04/12, Cimahi Selatan

II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Kesulitan Bicara

b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 14-12-2009 jam 09.00, klien mengeluh mengalami kesulitan berbicara, bicara kurang jelas ditandai dengan kesimetrisan lidah

c. Riwayat Penyakit Dahulu.
Sebelum klien pernah di opname RSHS 2x dengan diagnosa pembengkakan jantung dan Decompensasi Cordis, klien juga sebelumnya melakukan rawat jalan di RS cibabat selama 6 bulan. 

d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan orang tua klien mengalami penyakit yang di alami oleh klien. Bapak klien mengalami penyakit jantung, ibu klien mengalami penyakit hipertensi

III. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir lembab, warna merah muda kecoklatan, lidah berwarna putih, gigi berwarna kuning, tidak ada pembengkakan tonsil.

b. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, terdapat bulu di setiap lubanng hidung, mukosa hidung berwarna merah muda, tidak ada pengeluaran sekret, trakhea berada digaris tengah leher, dada simetris, pengembangan paru seimbanngan, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.

c. Sistem Cardiovaskuler
Sklera ikterik ( - ), konjungtiva anemis ( - ), ekstremitas sianosis pada kuku ( - ), tidak terlihat pulsasi, TD 180/90 mmHg, Nadi 88 x/menit.

d. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas simetris, oedema ( - ), terpasang infuse RL 20 gtt/menit, kuku  pendek, tonus otot   5
5  , reflek bisep ( - ), trisep ( - ), brachioradialis ( - ), 
          
Ekstremitas bawah simetris, oedema ( - ), atropi ( - ), reflek babinski ( - ), refleks patela kanan ( + ), refleks achilles ( - ), CRT kanan kiri  2 detik.

e. Sistem Integumen
Hyegiene kulit bersih, mandi ( seka ) tiap hari, warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, di ekstremitas bawah terdapat lesi, akral hangat 36,1C.


f. Sistem Neurologis
GCS 15 Compos Mentis, orientasi baik namun kurang jelas, gangguan kognitif ( - ), koordinasi gerak baik, refleks glabela ( - ), refleks grap ( - ),
Fungsi saraf Kranial

1. N. I ( Olvaktorius ) : klien dapat mencium minyak kayu putih dengan baik
2. N. II ( Optikus ) : klien dapat membaca name tag perawat dengan baik pada jarak 30 cm.
3. N. III, IV, VI ( Okulomotorius, Troklear dan Abdusen ) : pergerakan bola mata ke seluruh arah baik, pupil mengecil saat terkena cahaya, lapang pandang klien masih dapat melihat benda hingga letaknya sejajar dengan telinga klien, pergerakan bola mata baik.
4. N. V ( Trigeminus ) : Di bagian maksilaris, mandibularis dan frontalis klien dapat menerima rangsangan dan memebdakan benda tajam dan tumpul.
5. N. VII ( Fasial ) : klien dapat membedakan rasa manis dan asin.
6. N. VIII ( Vestibulokocklearis / Acustikus ) : pendengaran klien baik di tandai dengan klien mendengar getaran garputala, detik jam dan gesekan kertas.
7. N. IX dan X ( Glasofaringeus dan Vagus ) : Reflek menelan baik, namun bicara kurang jelas.
8. N. XI ( Aksesoris Spinal ) : bahu klien dapat menahan beban dengan baik.
9. N. XII ( Hypoglosus ) : Lidah tidak simetris ( berbelok ke kanan ) pergerakan lidah cukup baik.
g. Sistem Perkemihan
Urine klien berwarna kuning jernih, tidak ada nyeri tekan pada kantung kemih.
h. Sistem Endokrin
Peningkatan paratiroid ( - ), pembesaran tiroid ( - )

IV. Data Psikologis
a. Status Emosi : Klien terlihat tenang
b. Komunikasi : Komunikasi klien kurang jelas karena rero
c. Konsep Diri : klien dan keluarga berharap klien cepat sembuh
d. Data Spiritual : klien adalah seorang muslim, melakukan shalat 5 waktu
[Next]

VI. Data Penunjang
a. EKG
b. Foto Thorax
c. Pemeriksaan Hematologi

DATA
HASIL
NORMAL
Hemoglobin
13,3
12 – 14
Lekosit
6,900
4.000 – 10.000
Hematokrit
39%
36 – 45
Trombosit
211.000/mm³
150.000 – 440.000
Laju Endap Darah
42.180 mm/jam
< 15
Golongan Darah
A / Pos

d    kimia Klinik

Glukosa Darah Puasa
61 mg %
< 116
Glukosa Darah 2 jam pp
76 mg %
< 140
AST ( SGOT )
20 U/L
< 37
ALT ( SGPT )
21 U/L
< 41
Ureum
21 mg %
20 – 40
Kreatinin
1,0 mg %
0,8 – 1,3
Asam Urat
6,6 mg %
3,49 – 7,19
Trigliserida
80 mg %
59,5 – 164,5
Kolesterol Total
186 mg %
< 200
Kolesterol HDL
42 mg %
> 50
Kolesterol LDL
129 mg %
< 150

VII. Terapi Medis
a. Aspilet 1 x 1 tab
b. Metil Prednison 2 x 1
c. Interhistin 2 x 1
d. Inerson zalf
e. Piracetam 3 x 3 gr

VIII. Analisa Data

NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
1.
Ds : klien mengeluh sulit berbicara
Do : - Klien berbicara kurang jelas
-   Lidah belok ke kanan tidak simetris
Cerebrum
¯
Gangguan pungsi motorik
¯
Kelemahan anggota gerak bicara
¯
Gangguan komunikasi verbal
Gangguan komunikasi verbal
2.
Ds : klien mengeluh lemah di       ekstremitas di bagian kanan atas
Do : 5   5
        5   5
-          Refleks paetela ( + ) di sebelah kanan
Cerebrum
¯
Gangguan pungsi motorik
¯
Kelemahan anggota gerak
¯
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan mobilisasi fisik

IX. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan komunikaasi verbal b.d kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara
b. Gangguan mobilisasi fisik b.d kelemahan dibagian ekstremitas atas bagian kanan.

X. Diagnosa dan Perencanaan 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Gangguan komunikasi b.d kerusakan neuromusular, kerusakan sentral bicara
·   Proses komunikasi     dapat berpungsi secara optimal dengan criteria
·   Terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat terpenuhi
·   Klien dapat merespon setiap berkomunikasi
·    Latih bicara dengan klien secara perlahan-lahan
·    Anjurkan kepada keluarga agar tetap berkomunikasi dengan klien
·    Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan wicara 
·     Mengurangi kecemasan pada saat berkomunikasi
·     Memberikan semangat kepada klien
·     Melatih klien belajar bicara secara mandiri
Gangguan mobilisasi fisik b.d kelemahan di bagian ekstremitas atas bagian kanan
·   Klien mampu melaksnakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuan                                               dengan kriteria
·   Tidak terjadi kontraktur                                                             sendi.                                                                     
·    Ajarkan klien untuk melakukan   latihan gerak aktif pasif                
·    Gerakan aktif memberik an massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan.
XI        Implementasi Keperawatan

IMPLEMENTASI
EVALUASI
14 Desember 2009
·     Mengkaji ulang kemampuan verbal klien
·     Menganjurkan kepada keluarga agar tetap berkomunikasi kepada klien
·     Melatih bicara klien dengan mengucapkan huruf vocal A, I, U, E, O
15 Desember 2009
S : Klien mengatakan masih ada kesulitan dalam berbicara
O : Lidah tidak simetris
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
14 Desember 2009
·      Mengajarkan gerak pasif aktif pada ekstremitas yang lemah
15 Desember 2009
S : Klien mengatakan tidak lemas di ekstremitas di bagian yang lemah
O : Tonus otot  5   5
                         5   5
A : Masalah teratasi
P  : Hentikan intervensi

Belum ada Komentar untuk "Asuhan Keperawatan Pada TN.S Dengan Sistem Persyarafan ( Stroke Infark ) Di Ruang 313 Gedung D Lantai 3 Rumah Sakit Umum Cibabat Cimahi"

Posting Komentar

Silahkan berkomentar dengan baik, Salam Perawat Indonesia

Langganan: Posting Komentar (Atom)

Iklan Atas Artikel

Iklan Tengah Artikel 1

Iklan Tengah Artikel 2

Iklan Bawah Artikel