ASUHAN KEPERAWATAN POST COLESITISTEKTOMI

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Ny. M

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin     : Perempuan

Agama : Islam

Status Marital     : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia

Tanggal Masuk RS : 22 Febuari 2006

Tanggal Pengkajian : 14 maret 2006 

No. Medrec : 06020835

Diagnosa Medis             : Post Colesitistektomi 

Alamat                       : Jl Suryani dalam Rt 07 Rw 07 Bandung kulon warung muncang  Tegallega  Kota Bandung.

b. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. D

Umur : 53 tahun 

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku/ Bangsa : Sunda / Indonesia

Hubungan Dengan Klien : Suami

Alamat : Jl Suryani dalam Rt 07 Rw 07 Bandung kulon warung muncang  Tegallega  Kota Bandung.

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen kanan atas.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Kurang lebih 10 hari sebelum masuk RS, klien mengeluh nyeri pada uluhati nyeri dirasakan terus menerus dan seperti diremas-remas, kurang lebih 2 hari sebelum masuk RS kemudian mata klien tampak berwarna kuning disertai badan terasa demam, BAK berwarna kecoklatan seperti teh,dan ada darah serta saat BAK terasa  perih lalu klien berobat ke dokter umum dan oleh dokter klien lalu dirujuk ke RS Hasan Sadikin. Kemudian pada tanggal    maret 2006 klien dilakukan tindakan operasi di RS Hasan Sadikin Bandung.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 14 maret 2006, klien post operasi hari ke-  , klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi. Nyeri dirasakan bertambah bila klien bergerak/ beraktivitas dan pada saat diganti balutan serta pada saat perut klien dipalpasi. Nyeri berkurang bila klien beristirahat dengan posisi tidur terlentang. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan klien tampak meringis. Nyeri dirasakan pada daerah luka operasi dan nyeri tidak menyebar pada daerah sekitar luka. Skala nyeri 3 dari skala 0-5. Panjang  luka operasi ± 15 Cm letak vertikal ditengah abdomen.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut klien dan keluarga, klien belum pernah mengalami sakit yang parah hingga sampai klien di rawat kecual sekarang dan klien menyangkal memiliki penyakit hipertensi, DM, Asma atau penyakit menular seperti Hepatitis atau TBC serta klien menyangkal punya riwayat minum minuman keras dan merokok. 

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien. Klien juga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi ataupun DM, dan juga dalam keluarganya tidak ada yang yang mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem Pernapasan

Bentuk hidung simetris, tidak sianosis, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapt sekret, mukosa hidung lembab dan berwarna merah muda, terdapat bulu hidung, patensi nares kanan kuat, tidak terdapat clubbing finger. Tidak terdapat nyeri tekan sinus. Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, vertebrate lurus, tidak terdapat massa dan tidak ada nyeri tekan, vokal premitus kanan dan kiri sama getarannya, pengembangan paru saat bernapas simetris, pada perkusi suara paru resonan, suara paru terdengar vesikuler di semua area paru. Respirasi 28 x/ menit.

b. Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva pucat, tidak ada peningkatan JVP, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada oedema kelopak mata. Pada perkusi terdengar dullness dan apeks berada pada ICS 5 dan basis berada pada ICS 2. Tidak ada iktus kordis. Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler. CRT kurang dari 3 detik, akral teraba hangat. Tekanan darah 90/60 mmHg. Nadi 84 x/ menit. 

c. Sistem Pencernaan

Sklera putih, bibir kering, warna bibir merah muda, tidak ada luka pada daerah bibir, bentuk bibir simetris, gigi klien lengkap 32, gigi putih, tidak terdapat caries dan tida terdapat gigi bolong. Abdomen datar lembut, terdapat luka laparatomi kearah horizontal  10 cm dengan keadaan luka masih basah dan terdapat rembesan darah, bising usus 8 x/ menit, tidak ada bruit aorta, suara perkusi area lambung tympani, klien mengatakan mual dan muntah sudah 3 kali. Klien mengeluh terasa nyeri saat perutnya dipalpasi  2 cm pada sekitar luka. Pada kuadran bawah kanan terdapat luka bekas drain.  Tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada hepar dan lien.

d. Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan parathyroid, klien tidak mempunyai riwayat penyakit DM.

e. Sistem Genitourinaria

Klien terpasang dower kateter, genetalia bersih, tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada ginjal, pada saat palpasi daerah vesika urinari tidak kembung.

f. Sistem Integumen

Kulit klien berwarna putih, lembab, turgor kembali cepat (< 3 detik), kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam, distribusi merata, kuku pendek dan bersih. Kulit tubuh tidak lengket, klien sudah di seka oleh istrinya.. Klien mengatakan badannya terasa panas, suhu 37,5 0C.

g. Sistem Muskuloskeletal

 Ekstrimitas atas

Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak terdapat edema, ROM tangan kanan maksimal, pergerakan tangan kiri terkontrol tetapi tidak bebas karena terpasang infus Dextros 5 % 15 gtt/ menit, tidak terdapat nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, refleks bisep +/+, reflek trisep +/+, reflek brachiaradialis +/+, kekuatan otot   

 Ekstrimitas bawah

Ekstrimitas kanan dan kiri simetris, tidak ada edema, ROM maksimal, pergerakan kaki terkontrol, tidak terdapat nyeri tekan, klien dapat merasakan sensasi tajam, tumpul, panas dan dingin, refleks patela +/+, refleks archiless dan refleks babinski tidak dikaji, kekuatan otot :

h. Sistem Persarafan

Kesadaran kompos mentis dengan GCS 15 (E4M6V5). Orientasi terhadap waktu dan tempat baik.

Tes Fungsi Kranial

a) Nervus Olfaktorius

Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol

b) Nervus Optikus

Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.

c) Nervus Okulomotorius, Trochlearis, Abdusen

Koordinasi gerak mata  simetris, klien dapat melihat ke segala arah

d) Nervus Trigeminus

Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula sambil matanya ditutup. Teraba kontraksi otot masseter pada saat klien mengunyah.

e) Nervus Fasialis

Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis, asin dan asam pada saat makan.

f) Nervus Akustikus

Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien dapat menjawab dengan benar semua pertanyaan yang diajukan perawat tanpa harus di ulang lagi.

g) Nervus Glosofaringeus dan Vagus

Klien dapat menelan namun terasa sedikit nyeri karena terdapat NGT, uvula bergetar saat klien menyebut “ah”.

h) Nervus Assesorius

Klien dapat menggerakkan lehernya. Klien dapat mengangkat bahunya

i) Nervus Hipoglosus

Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat menggerakannya ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan secara simetris, dan pergerakannya terkontrol

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

No	Jenis aktivitas	Di Rumah	Di Rumah Sakit
1.	Nutrisi A.     Makan ·         Jenis ·         Frekuensi ·         Porsi ·         Keluhan B.     Minum ·        Jenis ·        Jumlah (cc/ hari) ·        Keluhan	Nasi, lauk-pauk, sayuran kadang buah-buahan 3 x / hari 1 porsi penuh Tidak ada masalah Air putih, air teh, kopi 7-8 gelas/ hari (1400-1600 cc) Tidak ada masalah	Nasi, lauk-pauk, sayuran kadang buh-buhan 1-2x /hari Habis ¼ porsi Air putih 3-4 gelas/hari (600-800 cc) Tidak ada masalah
2.	Eliminasi A.     BAK ·         Frekuensi ·         Warna ·         Keluhan B.     BAB ·         Frekuensi ·         Warna ·         Konsistensi ·         Keluhan	4-6 x / hari kuning jernih Tidak ada masalah 1– 2 x / hari kuning lembek Tidak ada keluhan	4-5 x / hari Kecoklatan Klien mengatakan setelah operasi belum BAB
3.	Istirahat Tidur A.     Siang ·         Jam ·         Keluhan B.     Malam ·         Jam ·         Waktu Terjaga ·         Keluhan	Jarang tidur siang - 22.00 - 05.00 WIB - Tidak ada masalah	Tidak tentu, 2-3 jam Tidak ada keluhan 21.00 – 04.00 WIB - Tidak ada masalah
4.	Personal Hygiene A.     Mandi B.     Keramas C.     Gosok Gigi D.     Gunnting kuku	2 x / hari, mandi guyur pakai sabun 2 x seminggu 3 x / hari dengan pasta gigi 2 minggu 1 kali	Sehari 2 x di seka oleh anaknya Belum pernah Belum pernah Belum .pernah
5.	Aktivitas	Klien bekerja dan beraktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga	Klien dalam tahap mobilisasi dan klien belum bisa turun dari tempat tidur karena masih nyeri, aktivitas klien dibantu oleh keluarga

5. Data Psikologis

a. Status Emosi

Saat dikaji emosi klien tampak stabil, ekspresi wajah klien sesuai dengan apa yang dibicarakannya

b. Pola Koping

Bila ada masalah, klien akan menceritakan pada istrinya dan berupaya untuk menyelesaikan masalah tersebut.

c. Pola Komunikasi

Klien mampu berkomunikasi secara verbal dan non-verbal dengan baik.

d. Konsep Diri

1) Gambaran Diri

Klien menerima keadaan kondisi fisiknya sekarang, klien mengatakan tidak ada yang istimewa pada anggota tubuhnya dan klien menyenangi semua anggota tubuhnya.

2) Identitas Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang suami yang belum mempunyai anak.

3) Peran

Klien sebagai seorang suami bekerja sebagai karyawan swasta dan berusaha untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. Namun semenjak sakit klien tidak bekerja lagi sehingga istrinya yang bekerja. Semenjak sakit klien merasa tidak bisa menjalankan peran seutuhnya sebagai kepala rumah tangga.

4) Ideal Diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali bekerja seperti waktu masih sehat.

5) Harga Diri

Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya dan keluarganya tetap menyayangi dan menghargai klien.

6. Data Sosial

Pendidikan terakhir klien SMU, klien adalah seorang karyawan swasta dan menyukai pekerjaannya. Hubungan klien dengan keluarga baik terbukti dengan adanya keluarga klien yang menunggunya, hubungan klien dengan tenaga kesehatan baik ditandai klien terlihat kooperatif pada saat dilakukan tindakan, klien mengatakan orang yang paling berpengaruh dalam hidupnya adalah istrinya, klien tampak lemah.

7. Data Spiritual

Klien seorang muslim. Klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya, klien yakin bahwa penyakitnya sekarang adalah sebagai cobaan dari Allah SWT..

8. Data Penunjang 

a. Laboratorium

Jenis pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
HEMATOLOGI Sysmex 1.      Hemoglobin 2.      Leukosit 3.      Hematokrit 4.      Trombosit KIMIA KLINIK 1.         Bilirubin total 2.         Bilirubin direct 3.         SGOT 4.         SGPT 5.         Alkari phospatase	11,6 10.400 36 410.000 0,72 0,37 20 18 91	12–16 gr / dl 3,8–10,6 ribu mm3 35 - 47  % 150–440 ribu mm3 0,2 – 1,3  mg/dl 0,0 – 0,4  mg/dl 14 – 36   u/l 14 – 36   u/l 3i8 – 126  u/l/37˚c

b. Therapy

• Fladex forte                  3 x 1 / hari

• Ciprofloxacin 500 mg   2 x 1 / hari

B. Analisa Data

No	Data	Kemungkinan Penyebab & Dampak	Masalah
1.	DS : –        Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi –        Klien mengatakan nyeri akan dirasakan bertambah bila klien bergerak/ beraktivitas, dan pada saat diganti balutan dan dipalpasi –        Klien mengatakan luka seperti diiris-iris DO : –        Terdapat luka post operasi              hari ke- –        Skala nyeri 3 (0-5) –        Klien meringis saat diganti balutan dan dipalpasi pada daerah abdomen –        Tanda vital :       TD : 100 / 70 mmHg N   : 95 x / menit S    : 36,70C R   : 28 x / menit	Luka post op anastomosis end to end ¯ Terputusnya kontinuitas jaringan ¯ Spasme otot visceral abdomen ¯ merangsang pelepasan substansi  bradikinin,  histamine, serotonin, dan prostaglandin ¯ Merangsang nosi reseptor ¯ dihantarkan oleh serabut saraf delta A dan C dorsal cord  (medulla spinalis) ¯ Substansia gelatinosa ¯ dihantarkan ke traktus spinotalamikus ¯ Medulla oblongata ¯ Thalamus ¯ Cortex cerebri ¯ Nyeri dipersepsikan	Gangguan rasa nyaman : nyeri
2.	DS : - DO : -          Terdapat luka post anastomosis horizontal ± 10 cm -          Terdapat luka bekas drain di kuadran kanan bawah -          Leukosit 27.500/ mm3 -          Hb : 12,3 gr/dl -          Suhu 37,50C -          Terpasang dower kateter	Terdapat luka post op anastomosis  ¯ Terputusnya kontinuitas jaringan ¯ Pertahanan  tubuh menurun  ¯ Port the entry mikroorganisme   ¯ Invasi bakteri / mikroorganisme kedalam tubuh ¯ infeksi	Risiko infeksi
3.	DS : -          Istri klien mengatakan klien muntah sudah 3 kali -          Klien mengatakan suka mual setelah obat masuk melalui infusan DO : -          Klien tampak lemah -          Terpasang infus Dextros 5 % 15 gtt/ menit -          Mata tidak cekung -          Turgor kembali dengan cepat (< 3 detik) -          Klien sedang dilakukan test feeding 1 sendok/ jam	Prosedur pembedahan e/c peritonitis difuse hari ke-1 ¯ Manipulasi dan kondisi usus yang kurang baik ¯ Belum siapnya organ cerna bagian dalam menyebabkan pembatasan nutrisi ¯ Merangsang N. Vagus ¯ Mual, muntah ¯ Cairan dan elektrolit kurang	Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : kurang dari kebutuhan
4.	DS : -          Klien mengatakan selama klien sakit klien tidak bekerja lagi -          Klien mengatakan tidak dapat menjalankan seutuhnya peran sebagai kepala keluarga DO : -          Klien menderita peritonitis difuse -          Klien sejak sakit tidak bekerja lagi -          Istrinya bekerja sebagai karyawan swasta	Klien menderita peritonitis difuse ¯ Klien sejak sakit tidak bekerja ¯ Klien tidak dapat memenuhi kewajibannya memberikan nafkah untuk keluarganya ¯ Klien tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga

Acer

Hallo Salam kenal dari Blog Cisewu, hobi saya menulis yang berkaitan dengah kegiatan sehari-hari dan news trend

Bagikan Artikel ini