Faktor-Faktor yang Berhubungan Kejadian Preeklamsia di RSUD Cibabat

Contoh Kuesioner Faktor-Faktor yang Berhubungan Kejadian Preeklamsia di RSUD Cibabat

Petunjuk Pengisian :

Jawablah pernyataan ini dengan memberikan tanda checklist ( √ ) pada kotak yang telah disediakan (ya/tidak) berdasarkan pengetahuan, pendapatan, dan pengalaman Ibu dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. 

DATA DEMOGRAFIS

Nama Ibu                  : ……………………..

Umur Ibu                  : ……………………..

Pekerjaan Ibu            : ……………………..

Alamat                      : ……………………..

Pendidikan Ibu         : 1.   SD

                                    2.    SMP

                                    3.   SMA

                                    4.   PT

No                                                                    Pernyataan                                    Ya           Tidak

1.Saya melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 1 bulan sekali ke petugas kesehatan terdekat   

2.Saya minum susu khusus kehamilan

3.Makanan yang saya makan mencukupi standar gizi

4.Usia saya sudah cukup untuk hamil

5.Berat badan saya ideal

6.Kehamilan ini yang pertama kali untuk saya

7.Saya memiliki riwayat penyakit hipertens (tekanan darah tinggi, dan diabetes melitus (penyakit gula)

8.Saya memiliki riwayat kehamilan ganda

9.Apakah anda memiliki riwayat penyakit kronis

10.Apakah  anda menjaga kesehatan saat hamil

Acer

Hallo Salam kenal dari Blog Cisewu, hobi saya menulis yang berkaitan dengah kegiatan sehari-hari dan news trend

Bagikan Artikel ini