DOKUMENTASI KEPERAWATAN DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN

LATAR BELAKANG

Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan professional. Perawatan professional di harapkan dapat menghadapai tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang di laksanakan. Kesadran masarakat terhadap hokum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat di butuhkan

TUJUAN

Tujuan umum adalah menerapkan system dokumentasi keperawatan dengan benar

Tujuan khusus

1.       mendokumenasikan asuha  keperawatan ( pendekatan proses keperawatan)

2.       mendokumentasikan pengkajian keperawatan

3.       mendokumentasikan diagnosis keperawatan

4.       perencanaan keperawatan

5.       pelaksanaan keperawatan

6.       evaluasi keperawatan

7.       pengelolaan logistic dan obat

8.       mengdokumentasikan he (health Education ) untuk perencanaan pulang

9.       timbang terima (pergantian shift/jaga)

10.   kegiatan supervisi

11.   kegiatan penyelsaian kasus melalui ronde keperawatan

MANFAAT

 Sebagai alat komunikasi antar perawat dan  dengan tenaga kesehatan lain

Seabgai dokumentasi  legal dan mempunyai nilai hokum

Meningkatkan mutau pelayanan keperawatan

Sebagai refernesi pembelajaran  dalam meningkatkan  ilmu keperawatan

Mempunyai nilai riset penel;iian dan pengembangan keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.       pengumpulan data

2.       pengolahan data

a.       data biologis yautu hasil dari observasi TTV dan pemeriksaan fisik melalui IPPA (insfeksi perkusi, palpasi, auskultasi serta pemeriksaan diagnostic/ penunjang laboratorium dan photo rontgent)

b.      data psikologis, social, spiritual, mealui wawancara dan observasi

c.       format pengkajian data dari awal menggunaka ROS (review of system) yang meliputai data demografi pasien, riwatyat keperawatan, observasi dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang atau diagnostic

.

 DIAGNOSISI KEPERAWATAN

Kriteria

a.       Status kesehatandi bndingan dengan norma untuk menentukan kesenjangan

b.      Diagnosis keperawatan di hubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan pasien

c.       Diagnosis keperawatan di buat dengan sesuai dengan wewenang perawat

d.      Komponen diagnopsisi terdiri dari P-E-S

PERENCANAAN

Komponen perencanaan keperawatan

1.       Prioritas masalah

kriteria

a.       masalah yan mengancam kehidupan meruapakan prioritas pertama

b.      masalah yang mengancam keasehatan seseorang merupakan prioritas kedua

c.       masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan proritas ke tiga

2.       Tujauan asuhan keperawatan, memenuhi syarat SMART

kriteria NOC (nursing outcome Criteria ) di sesuaikan standar pencapaian

a.       tuajuan di rumuskan secara singkat

b.      di susun berdasarkan diagnosis keperawatan

c.       spesifik pad diagnosis keperawatan

d.      dap[at di ukur

e.      dapat di pertanggung jawabkan secara ilmiah

3.       Rencana tindakan di dasarkan pada NIC (Nursing Intervention Classification) yang telah di tetapkan

a.       Diagnosis/observasi

b.      Edukasi (HE)

c.       Tidakan indevendent, dependen dan interdevenden

Kriteria

a.       Berdasarkan tujuan asuhan keperawatan

b.      Merupakan alternative tindakan secara tepat

c.       Melibatkan pasien dan keluarga

d.      Melibatkan latar belakang social budaya/pasien keluarga

e.      Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku

f.        Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien

g.       Di susun dengan mempertimbangkan lingkungan, sumber daya dan pasilitas yang ada

h.      Harus berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas dan penulisan menggunakan bahasa dengan mudah di mengerti

i.         Menggunakan formulir yang baku

INTERVENSI /IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang di tentukan dengan maksud agart kebutuhan pasien terpenuhi agar terpenuhi secara optimal yang mencakup, peningkatan, pemeliaraan dan pemulihan kesehatan dengan dengan mengikut sertskan pasien dan keluarga.

1.       Di laksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

2.       Mengamati keadaan biopsikososiospiritual pasien

3.       Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien/keluarga

4.       Sesuai dengan waktu yang telah di tentukan

5.       Menggunakan sumberdayua yang ada

6.       Menunjukan sikap yang sabar  dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien dan keluarga

7.       Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan

8.       Menerapkan asepsis dan antisepsis

9.       Menerapkan etika keperawatan

10.   Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan keselamatan pasien

11.   Melaksanakan operbaikan tindakan berdasarkan respon pasien

12.   Merujuk dengan segera terhadap masalah yang mengancam keselamatan pasien

13.   Mencata semua tindakan yang telah di laksanakan

14.   Merapikan pasienmelaksanakan taindakan keperawatan pada prosedur teknis

15.   Melaksakan tindakan keperawatan pada prosedur teknis yang telah di tentukan

EVALUASI 

1.       Setiap tindakan di lakukan evaluasi

2.       Evaluasi menggunakan indicator perubahan pisiologis dan tingkah laku pasien

3.       Hasil evaluasi segera di catat

4.       Setiap evaluasi melibatkan klien dan tim kesehatan

5.       Evaluasi di lakukan dengan standar (tujuan ingin di capai,. Dan standar praktik keperawatan )

Komponen Evaluasi mencakup asfek KAPP (kognitif, afektiv, Psikomotor,Perubahan bilogis)

1.       Kognitif (pengetahuan klien tentang penyakit dan tindakan)

2.       Afektif (sikap) klien terhadap tindakan yang di lakukan

3.       Psikomotor  (tindakan /perilaku klien dalam uoaya penyembuhan

4.       Perubahan biologis (TTV, system, dan imunologis )

Keputusan dalam evaluasi

1.       Masalah teratasi

2.       Masalah tidak teratasi harus di lakukan pengkajian dan perencanaan taindakan ulang

3.       Masalah teratasi sebagian, perlu modifikasi dari rencana tindakan

4.       Timbul masalah baru

Acer

Hallo Salam kenal dari Blog Cisewu, hobi saya menulis yang berkaitan dengah kegiatan sehari-hari dan news trend

Bagikan Artikel ini