Faktor Yang Berhubungan Dengan Kekambuhan Pasien Asma di Puskesmas Cibeber Kota Cimahi

Nomor Responden      :  (diisi oleh peneliti)                                                   

Tanggal di isi               :

Jenis Kelamin             :  Laki-laki / Perempuan

Petunjuk pengisian   

·  Berilah tanda cheklist (ü) pada salah satu pilihan yang sesuai dan dianggap benar 

·  Bila sudah selesai menjawab pertanyaan, periksa kembali jawaban anda satu-persatu antisipasi ada soal yang terlewat.

Keterangan Pengisisan Untuk Kelompok A dan B

1.      SL      =    Selalu

2.      S        =    Sering

3.      KK      =    Kadang-kadang

4.      J         =    Jarang

5.      TP      =    Tidak Pernah

A.   Perilaku Merokok Dan Keterpaparan Asap Rokok

No	Pertanyaan	Jawaban
		SL	S	KK	J	TP
Perilaku Merokok Dan Keterpaparan Asap Rokok
1	Apakah saudara merokok tiap hari
2	Apakah saudara jika merokok suka sesak nafas
3	Apakah saudara suka berada  Di sebelah orang yang suka merokok
4	Apakah saudara ketika  menghirup asap rokok orang lain suka sesak nafas/tidak nyaman di dada
B. Jenis Makanan Yanfg di Konsumsi
5	Apakah saudara suka minum susu
6	Apakah saudara suka mengkonsumsi ikan laut yang di awetkan seperti sarden, cornet
7	Apakah saudara suka makan gandum atau makanan hasil olahan dari gandum seperti roti
8	Apakah saudara suka makan kedelai atau hasil olahan dari kedelai seperti tempe, tahu
9	Apakah saudara suka makan telur
10	Apakah saudara suka makan kacang-kacangan atau hasil olahan seperti kacang polong, kacang tanah
11	Apakah saudara  suka mengkonsumsi ikan
12	Apakah saudara suka menggunakan penyedap rasa yang di awetkan seperti vetsin, masako, royko dll
13	Apakah saudara suka alergi makanan tertentu selain di sebutkan di atas?(jika iya sebutkan makanan apa dan seberapa sering mengkonsumsi makan tersebut )
14	Apakah saudara suka makan jenis pisang kepok atau ambon(jika ada yang di sebabkan oleh pisang lain sebutkan)
15	Apakah saudara alergi buah-buahan seperti strawberry, durian atau buah-buahan lain ?(jika iya, jenis buah apa yang menyebabkan saudara kambuh dan seberapa sering saudara mengkonsumsi
Catatan: Untuk no.13 sebutkan jenis makan yang menyebabkan alergi dan berapa sering saudara konsumsi ? tuliskan ……………………………………………………………. Untuk no.14 jika saudara alergi oleh jenis pisang tertentu tuliskan jenis pisang apa yang menyebabkan saudara kambuh……………………………………….. …………………………………………………………… Untuk no.15 jika saudara kambuh terhadap buah-buahan tuliskan buah apa saja menyebabkan saudara kambuh ………………………………………………………..
C.    Keterangan Jawaban Pengisisan Untuk Kelompok Riwayat Keluarga Beri tanda Checklist pada Jawaban 0 : Ya 1 : Tidak
Pertanyaan		Ya	Tidak
16	Pada umur berapa saudara pertama terkena asma(sebutkan)
17	Apakah saudara mempunyai saudara kandung/(jika iya mempunyai saudara kandung) apakah asma juga?
18	Apakah ayah atau ibu saudara mempunyai penyakit asma(jika iya sebutkan  ibu atau bapak)
19	Apakah di keluarga saudara seperti kake atau nenek mempunyai penyakit asma(jika iya sebutkan kakek atau nenek )

Catatan:

Untuk no.18 sebutkan yang mempunyai penyakit Asma ibu atau bapak….

Untuk no.19 sebutkan yang mempunyai penyakit Asma kake atau nenek….

sumber : Azimul  Hidayat

Acer

Hallo Salam kenal dari Blog Cisewu, hobi saya menulis yang berkaitan dengah kegiatan sehari-hari dan news trend

Bagikan Artikel ini