Cara Dokumentasi Keperawatan

Tips pencatatan

• Menulis denga jelas

• Catatlah waktu pemberian obat, rute pemberian dan respon pasien

• Buat daftar tidakan  pencegahan   dan kehati-hatian yang di lakukan

• Ketika mengkoreksikesalahan coretlah bagian yang salah dengan satu garis agar tetapjelas, tulislah ‘’salah’’, tanggaldan waktu  serta paraf, jangan mencoret berulang kali atau mencoba membuat kesalahan tersebut menjadi tidak terbaca

• Jangan  pernah menggunakan tip-ek

• Jika terdapat hal penting yang teringat setelah tugas anda selesai, atau telah selesaimencatat, catatlah informasi   tersebut dengan catatan  khusus bahwa ini merupakan data susulan masukkan tanggal dan waktu saat memasukan data tersebut

• Catatlah asuhan keperawatan pasien saat anda memberikannya. Jelaskan respon pasien  terhadap tindakan yang di lakukan

• Gunakan singkatan yang standar

• Hidaripenjelasan yang tidak tepat seperti ‘’sejumlah’’ darah, perikrakan atau ukur (misalnya 500 ml)

• Jangan catat apayang di lihat, dikatakan atau di ceritakan orang lain kecualimencantumkan kutipan yang sesuai, identifikasi dan berikan keterangan siapa orang tersebut

Keslahan yang Umum

Pencatatan yang kurang

Informasi berikut sering kali terlupa pada catatan pasien:

- Kejadian efek yang merugikan

- Alas an klinis mengenai  terapi yang di berikan  atau tidakdi berikan

- Percakapan telepon yang penting untukhasil therapy

- Saran saat pulang dansaran saatlanjutan

- Diskusi untuk  pemberian  persetujuan

- Identitasperawat

- Tanggal dan jam asuhan keperawatan diberikan

Tata cara pencatatan

Keslahan kesalahan inidapatmemperburuk pencatatan anda

- Pernyataan berdasarkan fakta yang tidak akurat

- Penulisan perintah yang tidakbenr

- Catatan yang terlambat atau lewatwaktu

- Catatan yng tidak terbaca

- Cara yang salah dalammembuat koreksi/tambahan

Hal-hal berkaitan dengan isi

Informasi ini dapat mengurangi nilai pencatatan anda

- Catatan yang tidak perlu (misalnya, mengenai kemungkinan tindakan hokum)

- Menyebutkan laporan pertengkaran

- Pencatatan yang tidak konsisten

(diadaptasi dari martin,PB,Review of documentation factorsin CRICO claim, Forum 1995;16(3):2-5.)

Komentar subjektif	Penjelasan objektif
‘’tertidur sepanjang malam’’	‘’pemeriksaan setiap 2 jam, mata tertutup,pernafasan teratur’’
‘’asupan makan cukup’’	‘’makan 1/2porsi mkan yang di berikan pada makan siang’’
‘’IV berjalan lancar’’	‘’infus IV dengan pompainfus pada kecepatan 50 cc/jam;lokasi IV bersih, bersih,kering danintake tanpa tanda-tanda kemerahan atau pembekakan’’
‘’Produksi (output)urine baik’’	‘’output urin 250cc selama 8 jam, kuning keruh tanpa endapan’’

Bahasa subjektif dan Objektif

Hidari istilah penggunaan yang rancu seperti’’tampaknya’’dan nyatakan secara spesifik apayang ada

• Lihat:perdarahan,pucat, deformitas jenis drainase, warna,postur

• Dengar:keluhan pasien, gumaman,krepitasi,suara usus,atau tidaknya ada suara seharusnya ada

• Bau :nafas bau aseton, bau feses pada muntahan, drainase yang berbauaneh

• Rasa : pergerakan pada fraktur, rasa panas dari indurasi, kulit yang panas, dingin, kering atau lembap

Berpikirkritis dalam pencatatan

• Go beyond flowsheet data

Catat apa yang telah andalakukankepadapasien; jangan menulis kembali tau merangkumdata yang telah terdapat pada lembar catatan;

Jelaskan tindakan yang anda lakukan untuk membantu pasien mencapai tujuan

• Laporkan kesimpulan mengenai data; interprestasikan data dengan membandingkan kondisi sebelumnya dengan kondisi saat ini dan catat perubahannya.

• Masukkan respon pasien kedalamtindakan keperawatan anda;bagaimana pasien menanggapidan bagaimana ia katakana mengenai tindakan tersebut

• Dokumentasikan hasilakhir pasien; pastikan untukmencatat ketika tujuan telah tercapai

• Berpikirlah mengenai kemajuan yang di capai; identifikasi kemajuan di tengah tahap untukmengetahui perubahan kondisi pasien

• Cantumkan perkiraan untuk asuhan keperawatan; persiapkan sisa tim dan perawatselanjutnya,dengan mencatat langkah apa yang harus dilakukan selanjutnya.

• Catatlah pemikiran yng kreatif; diskusikan pilihan terapilainnya, anjuran yang mungkin telah anda pertimbangkan

• Berpikirlah di luar daftar masalah yang standar; mencerminkan keunikan pasien dan bukan hanya daftar yang standar

• Buatlah daftar masalah/hasilakhir keperawatan menjadi suatu dokumen umum; berbagilah dengan timandan dengan pasien agar mereka tetapmendapat informasi dengan baik

• Berpikir mengenai hasil akhir yang di inginkan pada pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan; jelaskan tindakan yang anda  lakukan untuk membantu pasien mencapai tujuan

• Gunakan catatan pasien sebagai alat komunikasi dengan seluruh tim; pastikan untuk memfokuskan komentar anda pada informasi yang berguna untuk seluruh tim, bukan hanya bidang keperawatan. Misalnya anda inginberkomentar mengenai pendekatan diet yang di anjurkan.

(didapat dari Chase,SK(1997) Charting critical thinking:Nursing judgement and Patient Outcomes.Dimensions in Critical care Nursing,16(2), hal 102-111,)

Acer

Hallo Salam kenal dari Blog Cisewu, hobi saya menulis yang berkaitan dengah kegiatan sehari-hari dan news trend

Bagikan Artikel ini