Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Hipertensi Pada Usia Dewasa Di Klinik Sehat Budi Luhur Tahun 2016

Contoh kuesioner Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Hipertensi Pada Usia Dewasa Di Klinik Sehat Budi Luhur Tahun 2016

Jenis kelamin                                                         : L/P

Umur responden                                                   : ………. tahun

Pendidikan tertinggi yang pernah ada tempuh :

A. Tidak pernah sekolah

B. Tamat SD

C. Tamat  SMP

D. Tamat SLTA

E. Tamat  perguruan tinggi

Status perkawinan :

A. Belum kawin

B. Kawin

C. Cerai hidup

D. Cerai mati

E. Tidak menjawab

Pendapatan anda per bulan :

A. 500.000-1000000

B. 1000000- 2000000

C. 2000000- 3000000

D. 3000000-5000000

E. > 5 juta

Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda silang (x)

Yang di jadikan pilihan anda:

1. Apakah anda pernah mendengar istilah darah tinggi ?

A. Pernah

B. Tidak pernah

C. Tidak tahu.

2. Apakah keluarga anda ( ayah,ibu atau nenek, kakek) ada yang menderita darah tinggi?

A. Ada

B. Tidak ada

3. Diantara penyakit b erikut, manakah yang anda alami saat ini?

A. kOlesterol tinggi

B. stroke

C. asam urat

D. gagal ginjal

E. gagal jantung

F. tidak tahu

4. pernahkah anda merasa pusing,dan mudah marah?

A. Pernah

B. Tidak pernah

5. Apakah anda saat ini suka merokok ?

A. Suka

B. Tidak suka

6. Apakah saat ini anda suka sering stress dengan pekerjaan anda ataupun dengan keluarga?

A. Sering

B. Jarang

7. Apakah berat badan anda saat ini merasa kaku untuk melakukan aktifitas

A. Merasa

B. Tidak merasa

8. Apakah anda sering mengkonsumsi minuman yang mengandung alcohol?

A. Sering

B. Jarang

C. Tidak pernah

9. Apakah makanan anda yang sering di makan  setiap hari?

A. Sejenis Sayur-sayuran dan buah

B. Sejenisn Daging dan ikan mas

C. Sejenis ikan asin, gorengan dan makan cepat saji

10. Apakah anda pernah pergi ke dokter atau puskesmas terdekat?(jika jawaban anda pernah, jawab no.6)

A. Pernah

B. Tidak pernah

11. berapakah tekanan darah  anda pada saat di periksa:

A. 120/80

B. 130/80-90

C. 140/80-90

D. >140/>90

12. Pernahkah dari dokter atau perawat yang anda kunjungi yang mengatakan anda darah tinggi?( jika dokter/perawat mengatakannya jawab no.8 dan 12 )

A. Pernah mengatakannya

B. Tidak pernah mengatakannya

13. Pernahkah dokter/perawat memberikan pengobatan?

A. Pernah

B. Tidak pernah

14. Pernahkah jika dokter mengatakan anda darah tinggi, untuk berobatat?

A. Menyuruh berobat

B. Tidak menyuruh berobat

Acer

Hallo Salam kenal dari Blog Cisewu, hobi saya menulis yang berkaitan dengah kegiatan sehari-hari dan news trend

Bagikan Artikel ini