Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Infeksi Saluran Pernafasan Akut Bagian Atas (ISPA) Pada Balita Di Klinik Sehat Budi Luhur Cimahi Tahun 2016

No Pertanyaan                                               Kode                                                 Jawaban

1. IDENTITAS RESPONDEN ( IBU BALITA)

    1. Nama Ibu         :

    2  Umur Ibu         :………Tahun


3  Pendidikan

   1.       Tidak sekolah

   2.       SD

   3.       SMP

   4.       SMA

   5.       Akademi/Perguruan Tinggi


4. Pekerjaan ibu

   1.   Pegawai Negeri Sipil

   2.   Wiraswasta

   3.   Karyawan

   4.   Petani/Nelayan

   5.  Ibu Rumah Tangga


5.   Apakah pekerjaan suami ibu?

     1.Pegawai Negeri Sipil

     2.Wiraswasta

     3.Karyawan

     4.Petani/Nelayan

     5.Ibu Rumah Tanggal

6.  Berapa pendapatan keluarga rata-rata per bulan? Rp. ……


7.  Berapa jumlah tangguangan keluarga? ….Orang


II. FAKTOR BALITA

1.   Nama Balita

2. Jenis kelamin:Laki-laki/perempuan

3. Umur                    :………Bulan


4. Berat Badan             :………Kg


5. Berat Badan Saat Lahir  :………Gram


6. Apakah anak ibu mendapat ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan tanpa diberi makanan tambahan atau minuman selain ASI

    1. ASI < 6 bulan ditambah makanan tambahan

    2. ASI saja

7. Imunisasi apa yang telah didapatkan balita sejak lahir

    1.       Tidak ada

   2.       BCG     ……….kali

   3.       DPT      ……….kali

   4.       Polio      …….....kali

   5.       Campak  ………kali

   6.       Hepatitis B  ……kali

III. FAKTOR LINGKUNGAN RUMAH

1. Apakah keluarga ibu terbiasa menggunakan anti nyamuk?

     1.       Ya

     2.       Tidak



2. Jika Ya, Obat nyamuk apa yang sering digunakan?

    1.       Bakar

    2.       Semprot

    3.       Elektrit



3. Ketika ibu menggunakan obat anti nyamuk dimana sering ditempatkan?

     1.       Kamar tidur

     2.       Ruang keluarga



4. Jenis bahan bakar apa yang sering digunakan untuk memasak?

     1.       Kayu bakar

     2.       Minyak tanah


5. Apakah ada anggota keluarga yang biasa merokok?

       1 Ya

       2. Tidak

.
6.   Jika Ya, Dimana sering dia merokok?

       1.  Di dalam rumah

       2.  Di luar rumah

.
IV. STATUS PENYAKIT ISPA PADA BALITA

1. Apakah dalam dua minggu terakhir ini anak ibu mengalami tanda-tanda klinis seperti batuk dan atau pilek, disertai demam atau tidak?

      1. Ya

      2. Tidak

Acer

Hallo Salam kenal dari Blog Cisewu, hobi saya menulis yang berkaitan dengah kegiatan sehari-hari dan news trend

Bagikan Artikel ini